<% @ ENABLESESSIONSTATE=False %>
 Aanvraag jeugdlidmaatschap De Baroniesche Hengelaars.
Ja, ik wil tot schriftelijke wederopzegging lid worden van De Baroniesche Hengelaars.

Graag alle gegevens invullen aub.  

Voornaam:   
Voorletters:   
Naam:   
adres:   
postcode:   
woonplaats:   
geboortedatum:   
Emailadres:   
Telefoonnummer:   
Bijzonderheden:   
Naast het jeugdlidmaatschap / kosten 26,50 euro inclusief eenmalige inschrijfkosten,
kies ik voor de volgende extra abonnement.
(Keuze aanvinken)  

Abonnement op het Visblad / kosten 10 euro per lidmaatschapsjaar

     Let op het betreft een abonnement op het Visblad voor het huidige
     lidmaatschapsjaar dat loopt tot 31 december.
     Het abonnement gaat in vanaf de maand volgende op de maand dat het
     2e gedeelte van uw voorlopig bewijs van Lidmaatschap (VBL)
     is verwerkt.      Op basis van uw keuzes kunt u een van onderstaande bedragen overmaken op
     onze girorekening, o.v.v. jouw geboortedatum

     26,50 euro : kosten voor een seniorlidmaatschap
     36,50 euro : kosten voor een seniorlidmaatschap + abonnement op het Visblad
     Bankgegevens
     Rekeningnummer: 1064137
     IBAN : NL47INGB0001064137
     BIC : INGBNL2A
     t.n.v. : De Baroniesche Hengelaars
     als omschrijving : jouw geboortedatum invullen