<% @ ENABLESESSIONSTATE=False %>
 Aanvraag seniorlidmaatschap De Baroniesche Hengelaars.

Ja, ik wil tot schriftelijke wederopzegging lid worden van De Baroniesche Hengelaars.

Graag alle gegevens invullen aub.  

Man/Vr:   
Voorletters:   
Naam:   
adres:   
postcode:   
woonplaats:   
geboortedatum:   
Emailadres:   
Telefoonnummer:   
Bijzonderheden:   
Naast het seniorlidmaatschap / kosten 42,50 euro inclusief eenmalige inschrijfkosten,
kies ik voor de volgende extra abonnementen.
(Keuze aanvinken)  

Abonnement op het Visblad / kosten 10 euro per lidmaatschapsjaar

     Let op het betreft een abonnement op het Visblad voor het huidige
     lidmaatschapsjaar dat loopt tot 31 december.
     Het abonnement gaat in vanaf de maand volgende op de maand dat het
     2e gedeelte van uw voorlopig bewijs van Lidmaatschap (VBL)
     is verwerkt.


3e hengelvergunning / kosten 25 euro per lidmaatschapsjaar

     De 3e hengelvergunning ontvangt u apart van u overige documenten.
     U ontvangt de 3e hengelvergunning nadat het door 2e gedeelte van uw
     voorlopig bewijs van lidmaatschap is verwerkt.

     Op basis van uw keuzes kunt u een van onderstaande bedragen overmaken op
     onze girorekening, o.v.v. uw geboortedatum

     42,50 euro : kosten voor een seniorlidmaatschap
     52,50 euro : kosten voor een seniorlidmaatschap + abonnement op het Visblad
     67,50 euro : kosten voor een seniorlidmaatschap + 3e hengelvergunning
     77,50 euro : kosten voor een seniorlidmaatschap + 3e hengelvergunning en
                        abonnement op het Visblad
    
     Bankgegevens
     Rekeningnummer: 1064137
     IBAN : NL47INGB0001064137
     BIC : INGBNL2A
     t.n.v. : De Baroniesche Hengelaars
     als omschrijving : uw geboortedatum invullen